Oferta dla ubezpieczen komunikacyjnych

Dane kontaktowe

Imię i Nazwisko*

Numer telefonu kontaktowego*

Adres e-mail*

Dane pojazdu

Rodzaj pojazdu:

Pojemność: cm³

Moc:

Ładowność: kg

Rok Produkcji:

Data pierwszej rejestracji:

Marka i model pojazdu:

Wersja wyposażenia:

Przebieg: km

Wartość pojazdu: zł

Rodzaj paliwa:

Rodzaj skrzyni biegów:

Rodzaj nadwozia:

Liczba drzwi:

Liczba miejsc:

Dane właściciela pojazdu

Kod pocztowy:*

Miejscowość:*

Powiat:*

Data urodzenia najmłodszego właściciela:*

Data uzyskania prawa jazdy:*

Inne dane

Poprzedni ubezpieczyciel:

Posiadane zniżki z OC:

Posiadane zniżki z AC:

Liczba lat bezszkodowej jazdy: OC: AC:

Liczba szkód w ostatnich 12 miesiącach: OC: AC:

Liczba szkód w ostatnich 24 miesiącach: OC: AC:

Liczba szkód w ostatnich 36 miesiącach: OC: AC:

Czy posiada Pan/Pani dziecko do 12 roku życia:

Czy płaci Pan/Pani podatek rolny:

Uwagi

Oferta ubezpieczeń komunikacyjnych